门诊病历书写基本规范是确保医疗记录准确、完整、清晰的重要标准，以下是对门诊病历书写基本规范的详细归纳：
一、病历组成
门诊病案通常包括：
- 门诊病案首页：包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等，这些信息应由挂号室或门诊护士认真填写完整。
- 门诊病历记录页：详细记录患者的就诊情况，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。
- 各类检查报告单：患者所做的各项检查（如化验、医学影像等）的结果报告，应粘贴或附在病历中，并记录检查日期和项目。
二、书写格式
患者信息：在病历的左上方写出患者姓名，右上方写出病案号。
就诊信息：明确填写就诊日期（年、月、日，急诊患者需具体到时分）和就诊科室。
病历内容：
- 主诉：患者就诊的主要症状及持续时间，要求精练。
- 现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史，包括发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况、伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果，以及因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
- 既往史：记录与本病有关的各系统的疾患，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。
- 体格检查：记录患者一般情况，如血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾等的情况，特别是与主诉有关的常规查体，不能漏项。应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
- 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如化验、医学影像等。
- 诊断：明确写出诊断全称，已明确的临床病理分型也要写出。不能明确诊断的，应写出症状诊断，并在“待查”下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
- 处理意见：分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限等。必要时记录预约门诊日期及随访要求。
医师签名：在病历记录的右下方或指定位置，医师应签全名，字迹应清楚易认。
三、书写要求
- 字迹清晰：门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
- 内容完整：每次就诊均应填写门诊记录，包括初诊和复诊。初诊病历应包括主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名等要素。复诊病历应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，并注意新发现的体征。
- 准确性：病历记录应准确反映患者的实际情况，不得夸大或缩小病情。
- 及时性：急诊病历应在患者就诊时及时完成，记录具体到分钟。
- 保密性：病历内容属于患者隐私，应妥善保管，不得泄露。
四、其他注意事项
- 药物过敏史：必须填写在病历首页上，以提醒医师在用药时注意避免过敏反应。
- 会诊记录：请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。被邀请的会诊医师也应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
- 住院证：门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
- 知情同意：门诊病人需做创伤性检查或手术治疗者，需在知情同意书上签名。
综上所述，门诊病历书写基本规范是医疗工作中的重要组成部分，它要求医师在书写病历时严格遵守相关规定，确保病历的准确、完整、清晰和及时。这不仅有助于提高医疗质量，还能有效保障患者的合法权益。
