留守儿童帮扶记录表
一、基本信息
- 儿童姓名：__________________
- 性别：□ 男 □ 女
- 年龄：____岁
- 所在学校及年级：______________________
- 家庭住址：_________________________________
- 监护人信息（如祖父母、外祖父母或其他亲属）：
- 姓名：__________________
- 联系电话：__________________
- 父母情况：
- 父亲是否在外务工：□ 是 □ 否
- 母亲是否在外务工：□ 是 □ 否
- 父母联系方式（如有）：______________________
二、帮扶计划
帮扶目标：
- 改善学习状况：□ 提高学习成绩 □ 培养学习兴趣
- 心理关怀：□ 增强自信心 □ 缓解孤独感
- 生活照顾：□ 提供生活必需品 □ 协助解决生活难题
- 安全保障：□ 加强安全教育 □ 确保生活环境安全
具体措施：
- 学习辅导：每周/每月进行____次学习辅导，重点提高____科目。
- 心理疏导：定期与儿童谈心，了解其心理需求，必要时联系心理咨询师。
- 生活帮助：根据实际需要提供衣物、食品等生活用品，协助处理家务。
- 安全教育：每季度进行一次安全教育，包括交通安全、防火防盗等。
三、帮扶实施记录
____年__月__日 ___________________________ _________________ □ 良好 □ 一般 □ 需改进 （续填）四、问题与反馈
遇到的问题：
- 在帮扶过程中遇到的主要问题有：__________________
- 针对这些问题的解决方案是：______________________
家长/监护人反馈：
- 家长/监护人对帮扶工作的满意度：□ 非常满意 □ 较满意 □ 一般 □ 不满意
- 家长/监护人的建议或意见：______________________
志愿者/工作人员反思：
- 在本次帮扶工作中的收获与不足：__________________
- 下一步工作计划与改进措施：______________________
五、总结与展望
帮扶成效总结：
- 经过一段时间的帮扶，儿童在哪些方面取得了显著进步？
- 还存在哪些需要继续关注和努力的地方？
未来帮扶计划：
- 根据当前帮扶成效和存在的问题，制定下一步的帮扶计划。
- 确定新的帮扶目标和具体措施，确保帮扶工作持续有效。
请根据实际情况填写此帮扶记录表，并定期更新，以便更好地关注留守儿童的成长与发展。同时，也欢迎社会各界人士积极参与留守儿童帮扶工作，共同为他们的健康成长贡献力量。
